Inleiding
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van
zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo (gemeente)
en/of Zorgverzekeringswet. De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze
niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving,
zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24
uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij
voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar
is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon,
zijn of haar mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen
we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo, Jeugdwet, Zvw of Wlz (memorie van toelichting Wlz blz. 16 en 59). Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op
verzoek van de (vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of
zorgverzekeraar.
In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg
vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wet langdurige zorg, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht,
24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen.
Als bestuursorgaan handelt het CIZ volgens de beleidsregels. In individuele situaties
kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan kunnen we gemotiveerd afwijken
van de beleidsregels (artikel 4:84 Awb).
Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.
Hoofdstuk 1. Definities
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
De begrippen in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met onderstaande
definities leggen we de betekenis van die begrippen vast voor de Beleidsregels indicatiestelling
Wlz.
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
(zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien
wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert blijven de beperkingen zodanig dat permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
Ernstig nadeel
Volgens artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:
-
a.
Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
b.
Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
c.
Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
d.
Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die
gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel
risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon. Het feit
dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde
aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk
is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of
anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel,
gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische
en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg in de Wlz
Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die
kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan
niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Gedragsproblemen
Onder gedragsproblemen, of probleemgedrag, verstaan we al het gedrag dat door de persoon
zelf of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren en dat een nadelige invloed
heeft op diens kwaliteit van leven (bijvoorbeeld extreem teruggetrokken gedrag, apathie,
(verbale) agressie en/of ontremd gedrag).
Grondslag
De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven
tot de Wlz.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische (SOM) of psychogeriatrische (PG) aandoening of beperking,
een psychische stoornis (PSY), een verstandelijke (VG), lichamelijke (LG) of zintuiglijke
(ZG) handicap. In hoofdstuk 3, Grondslagen, staat hoe we de grondslag bepalen.
Instelling
-
a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Een persoon jonger dan 18 jaar.
Kind met ernstige meervoudig complexe handicap/ernstige meervoudige beperkingen (MCG/EMB)
Kind met een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief
en een motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder
prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux,
slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).
Palliatief terminale zorg
Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als
de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon
stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen
of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en kwaliteit
van leven.
Partner
Huisgenoot met wie de persoon die zorg nodig heeft, is gehuwd of een daarmee gelijkstelde
relatie onderhoudt (artikel 1.1.2 Wlz).
Partneropname
Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. De partner
heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht ook als de persoon met Wlz-indicatie
naar een andere instelling verhuist of overlijdt (art 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat hij of zij samen
met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder vraagt bij het CIZ een indicatiebesluit
voor partnerverblijf aan (ZP 0) en registreert de meeverhuizende partner. Niet alle
zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.
Persoon (of mens)
Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of ‘mens’),
waar we ‘verzekerde’ bedoelen (tenzij we citeren uit wetgeving). Alleen verzekerden
(als beschreven in artikel 2.1 Wlz) hebben toegang tot zorg uit de Wlz.
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief
toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig
op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen. Het gaat hierbij om:
-
a. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op
relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft; of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid.
Voortdurend
Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen
om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte
en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.
Zelfzorg
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne
en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit een ander domein
Zorg die in een ander domein is geborgd (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), Zorgverzekeringswet (Zvw), Jeugdwet). Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.1.
Zware regieproblemen
Zelf niet kunnen beoordelen wat je moet doen in verschillende dagelijkse situaties,
waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag,
psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn
op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn drie afwegingskaders beschreven.
-
• Blijvende Wlz-toegang: het afwegingskader conform art 3.2.1 eerste lid (zie paragraaf 2.1).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
het afwegingskader conform artikel 3.2.1 derde lid (zie paragraaf 2.2).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis (voortzetting verblijf
vanwege het bereiken van de maximumduur voor zorg op grond van de zorgverzekering
of bij het aflopen van de geldigheidsduur van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ
B): het afwegingskader conform artikel 3.2.2 Wlz (zie paragraaf 2.3).
2.1. Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform art 3.2.1 eerste lid Wlz.
Art 3.2.1 Wlz, eerste lid:
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden
is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische
of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis¹ of een verstandelijke,
lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
|
¹ Jeugdigen met (enkel) een psychische stoornis komen niet in aanmerking voor de Wlz.
Voor hen is de Jeugdwet van toepassing.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) art 3.2.1 eerste lid
1
|
De aanvraag
• Naam, adres, BSN, handtekening
• Zorgvraag
• Informatie die voor de beslissing op de aanvraag nodig is
|
|
2
|
In kaart brengen van de zorgsituatie
• Ziekte, aandoening, stoornis
• Beperkingen
• Vaststellen grondslag(en)
|
|
3
|
Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’
• Permanent toezicht
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid vanwege fysieke problemen zware regieproblemen
• Voorkomen escalatie / ernstig nadeel
|
|
4
|
Vaststellen of zorgbehoefte blijvend is
• Mogelijkheden (functionele) verbetering / herstel / ontwikkeling
|
|
5
|
Uitzonderingen op de toegangscriteria
• Zorg uit ander domein
• Gebruikelijke zorg
|
|
6
|
Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
• Best passend zorgprofiel
• Kenmerk meerzorg indien van toepassing
• Ingangsdatum en geldigheidsduur
• Motivering
|
|
2.1.1. Stap 1: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we
ten minste deze gegevens nodig:
We gaan na of de persoon die een indicatie aanvraagt, verzekerd is voor de Wlz (artikel 3.1 lid 2 Rlz). Ook stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel 9.1.2 lid 6 Wlz).
We onderzoeken de situatie van de persoon zorgvuldig, zodat we op verantwoorde wijze
kunnen vaststellen of hij recht heeft op Wlz-zorg en zo ja, welk zorgprofiel het beste
past. Wanneer we relevante informatie missen, vragen we die alsnog op. Als die informatie
niet wordt aangeleverd, is een zorgvuldig onderzoek niet mogelijk. Dan kunnen we besluiten
de aanvraag niet in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).
Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz indicatie een aanvraag doet om de indicatie
in te trekken. Ook dan doen we een volledig onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld
dat de persoon niet (meer) voldoet aan de toegangscriteria, kunnen we de indicatie
beëindigen (artikel 3.2.4 Wlz).
2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
We onderzoeken welke ziekten, aandoeningen en/of stoornissen de persoon heeft. Eventuele
lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij mee. We bekijken de objectieve
aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen bij activiteiten die relevant zijn voor de zorgvraag. We
onderzoeken ook of die beperkingen blijvend zijn. Op grond hiervan bepalen we of er
één of meer grondslagen zijn voor de Wlz.
We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten
zoals:
-
• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,
versie 10);
-
• DSM-IV en DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en
-
• ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten
we zo nodig toe in tekst.
2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en),
stoornissen en beperkingen is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht om escalatie of ernstig nadeel te voorkomen, of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast.
Ad a
Permanent toezicht is: het hele etmaal onafgebroken toezicht en actieve observatie
om dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheid te signaleren. Hierdoor kan
altijd tijdig worden ingegrepen, waarmee escalaties van onveilige, gevaarlijke of
(levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid en/of het gedrag voorkomen
worden. Bij mensen die behoefte hebben aan permanent toezicht kan dus elk moment iets
(ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Het gaat hier om:
-
• Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;
-
• die niet altijd op tijd hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat ze behoefte
hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor het psychisch
functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde alertheid
en concentratie); en
-
• bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig
nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen
worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld
risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel
ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
Het gaat hier om:
-
• Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende
dagelijkse situaties;
-
• waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
voor henzelf te voorkomen.
-
• De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch
functioneren of geheugen en oriëntatie. Door cognitieve beperkingen is begeleiding
en toezicht nodig op meerdere momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon
op (onverwachte) momenten helpen om een oordeel te vormen over essentiële zaken in
het dagelijkse leven. De persoon kan de consequenties van eigen handelen niet overzien.
Zonder die hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en
regelvermogen heeft.
2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken
we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend
(levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel – bijvoorbeeld
vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden
vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer
school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk
resultaat) en de prognose door een ter zake deskundige (is de verwachting dat het
functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten
hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele)
verbetering of herstel (zie eerste alinea), maar ook naar de ontwikkelings-mogelijkheden.
Een kind krijgt pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst
zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht.
2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Soms krijgt een persoon die voldoet aan de toegangscriteria uit stap 1 tot en met
4 toch geen toegang tot de Wlz omdat hij zorg krijgt uit een ander domein (zie 2.1.5.1) of omdat er sprake is van
gebruikelijke zorg (zie 2.1.5.2 en hoofdstuk 4).
2.1.5.1. Zorg uit een ander domein
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Deze paragraaf beschrijft drie situaties waarin een persoon die voldoet aan de toegangscriteria
voor de Wlz toch zorg zou moeten krijgen uit een ander domein. Zie hiervoor ook artikel 3.1.5 van het Besluit langdurige zorg.
1) Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)
Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is
en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van
het Besluit zorgverzekering (Bzv);
Dit artikel zegt het volgende: Kinderen met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap die vanwege de noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht
een behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht
hebben geen toegang tot de Wlz. De Zvw is voor deze geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht voorliggend. Het kan
bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige blik om tijdig in te grijpen
bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling, bloeddruk, bewustzijn et
cetera) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen van zuurstof, intraveneuze
medicatie toediening of parenterale voeding.
Als ook sprake is van een (ernstige) verstandelijke handicap
Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een (ernstige) verstandelijke handicap
heeft, dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend.
-
• Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging
uit de Zvw.
-
• Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg, dan
kan duidelijk worden dat levenslang en levensbreed zorg nodig is. Dan is een indicatie
voor de Wlz mogelijk. In de praktijk zien we deze verschuiving vaak rond de vijfde verjaardag,
maar eerder of later kan ook.
2) Palliatief terminale zorg
Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die
zorg uit de Zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 onder a Blz).
Mensen met Wlz-zorg die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen, hebben hiervoor geen herindicatie van het CIZ nodig.
3) Jeugdwet
Het zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en verzorging’ (zorgprofiel VG 3) valt voor
kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5 sub c Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet. Overige VG zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.
Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning,
hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische
problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk
voor de uitvoering van kinderbeschermings-maatregelen en de jeugdreclassering. Deze
vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.
2.1.5.2. Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend
is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het
afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven?
Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke
zorg.
2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap beoordelen we of de persoon recht heeft op Wlz-zorg. Zo ja, dan stellen
we vast:
-
• welk zorgprofiel het best past;
-
• wat de ingangsdatum voor de Wlz-zorg is;
-
• hoe lang de indicatie geldig is;
-
• of het kenmerk ‘meerzorg’ van toepassing is.
2.1.6.1. Het best passend zorgprofiel
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de
daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen
beschikbaar. Als iemand meer dan één grondslag heeft, kijken we eerst naar de grondslag
met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor Hoofdstuk 3, Grondslagen, onder
3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen niet voldoende aansluiten bij
de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat hoort bij een van de andere
grondslagen die vastgesteld zijn bij die persoon. Dit kan als beperkingen uit de verschillende
grondslagen elkaar beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken
of specifieke gedragsproblemen.
Uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een reeks alleen gekozen kan worden als de
problematiek uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: het toegekende zorgprofiel
hoeft niet bij de belangrijkste grondslag van die persoon te horen, maar de persoon
moet de grondslag van het zorgprofiel wel hebben. We kunnen dus geen zorgprofiel uit
de sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) kiezen voor iemand zonder grondslag verstandelijke
handicap.
Hierop is een uitzondering. De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en
‘lichamelijke handicap’ brengen een vergelijkbare zorgbehoefte met zich mee. Het verschil
tussen de reeksen VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in
relatie tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en
ontwikkeling, terwijl de zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij
achteruitgang in de ouderenzorg. Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met
een grondslag lichamelijke handicap en andersom. Het is dan mogelijk het best passende
zorgprofiel toe te kennen.
Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.
2.1.6.2. Meerzorg
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel.
Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij
het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten.
Het CIZ kan het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ meegeven aan het zorgkantoor.
Dit wordt gedaan als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz zorg én uit ons onderzoek
blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én voldoet aan één van deze situaties:
-
1. invasieve beademing nodig heeft, of
-
2. non-invasieve beademing nodig heeft, of
-
3. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’
(VG5) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek,
of
-
4. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’
(VG8) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens hoeveel zorg de persoon nodig heeft.
Ad 1 en 2: Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch
door apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend,
bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’ (de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing
gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten.
Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele
gebruik van de beademingsballon;
-
• zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
-
• bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;
-
• het hebben van een tracheostoma;
-
• apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen
die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek
een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk
is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale
lichaamsfuncties van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om
actieve controle van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse
bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan,
bijvoorbeeld acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie
van de ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is
daarom noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie
toedienen of reanimeren.
2.1.6.3. Ingangsdatum en geldigheidsduur
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Ingangsdatum
Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend
(artikel 3.2.4 lid 1 Blz).
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing
neemt.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit
liggen (mits dit zorginhoudelijk is onderbouwd). Dit geldt in ieder geval voor indicatiebesluiten,
waarbij de toegang is gebaseerd op de grondslag psychische stoornis, die in 2020 worden
genomen. Hier ligt de ingangsdatum op 1 januari 2021.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum van het
indicatiebesluit. Hierop zijn twee uitzonderingen mogelijk:
-
1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (ERAI). We
beslissen dan op de dag dat de aanvraag bij ons binnenkomt. De ingangsdatum van de
geïndiceerde zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen
voor de datum dat de aanvraag bij ons is ingediend.
-
2. Bij bijzondere omstandigheden in een concreet geval. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
-
• Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, aansluitend
aan eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een persoon die Wlz-zorg behoeft
en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van
een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.
-
• Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al Wlz-zorg ontvangt, conform artikel 3.2.4 lid 2 Blz. Het gaat dan bijvoorbeeld om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie
van de persoon waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk
is dat de persoon blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel
aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de
mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn de persoon direct op te
nemen in een Wlz-instelling.
Krijgt de persoon al Wlz-zorg op de datum van de aanvraag? Dan beslist het CIZ binnen
twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende (medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar
is. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is
binnengekomen of maximaal vijf dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
Overgangsperiode
Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een overgangsperiode mogelijk. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met
bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie
van de cliënt.
Een overgangsperiode is ook mogelijk als een cliënt na afronding van de behandeling
in een (SG)LVG-instelling, nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het
CIZ niet blijkt te voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De cliënt kan dan langer blijven wonen
in de instelling waar hij behandeling met verblijf heeft gekregen zodat er tijd is
om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor een maximum termijn van drie
maanden.
Geldigheidsduur
Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:
-
• Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);
-
• Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);
-
• Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’
(zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.
Verdragsgerechtigden
Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland.
De indicatie is maximaal 6 maanden geldig en kan eenmalig met maximaal 6 maanden verlengd
worden.
2.1.6.4. Informatie bij besluit
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat
de zorg eerder kan starten. Deze informatie hoort niet bij het indicatiebesluit en
heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld persoonsgebonden budget
of opname in een instelling).
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een persoonsgebonden budget (pgb) worden geleverd:
-
a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
-
b. LVG Wonen met enige behandeling en begeleiding (LVG1);
-
c. LVG Wonen met behandeling en begeleiding (LVG2);
-
d. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG3);
-
e. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG4);
-
f. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG5);
-
g. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);
-
h. GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding
(GGZ05).
Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
-
2. Indien bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de persoon.
2.1.6.5. Het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en
regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:
-
• wel recht op Wlz zorg;
-
• geen recht op Wlz zorg;
-
• we nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf
2.1.1).
De verzekerde ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de
beslissing (artikel 3:46 Awb).
Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:
-
• de resultaten van het voorbereidend onderzoek;
-
• de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg
is aangewezen;
-
• het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);
-
• de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Algemene wet bestuursrecht.
We sturen het indicatiebesluit naar het zorgkantoor en nemen het op in het Wlz-register.
De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon hiervoor toestemming
heeft gegeven.
2.2. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap
en gedragsproblemen
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
Deze paragraaf beschrijft het afwegingskader voor meerderjarigen met een licht verstandelijke
handicap en gedragsproblemen conform art 3.2.1. derde lid Wlz.
Art 3.2.1 Wlz, derde lid:
In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor
zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
|
De hoofdregel is dat mensen alleen recht hebben op Wlz-zorg als zij blijvend behoefte
hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In artikel 3.2.1 derde lid Wlz staat een uitzondering op deze regel.
Tekst uit de memorie van toelichting (bladzijde 13):
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1-5 voor kinderen tot achttien
jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige
leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die
vóór het achttienjarige levensjaar is gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen
dat pas na het bereiken van de achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze
vorm van zorg de meest aangewezen is in verband met de gedragsproblematiek van de
licht verstandelijk beperkte jongvolwassene. Het gaat hierbij om integrale behandelzorg
in een verblijfssetting met permanent toezicht of 24 uur per dag zorg nabij die wordt
ingezet voor een bepaalde periode. Na deze behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen
op een andere vorm van zorg vanuit de Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund
door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij deze groep cliënten is er dus niet in
alle gevallen sprake van een blijvende behoefte aan zorg. Toch heeft de regering het
noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder de reikwijdte van de Wlz te brengen.
De continuïteit van de ingezette behandeling prevaleert, naar de mening van de regering,
boven het bereiken van de leeftijd van achttien jaar. Tevens vindt de regering het
van belang dat deze vorm van integrale behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen.
De regering maakt daarom voor deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat
er sprake dient te zijn van een blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen
voor maximaal 3 jaren (artikel 2.5 en artikel 3.2 lid 1 Rlz).’ Deze integrale multidisciplinaire behandeling kan alleen worden geleverd binnen
de hiertoe door het zorgkantoor gecontracteerde instellingen.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) art 3.2.1 derde lid
1
|
De aanvraag
Gaat het om een vraag voor integrale, multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG-behandelinstelling
voor een meerderjarige (3.2.1 derde lid onder a)?
|
|
1b
|
De aanvraag
De behandelaar geeft aan dat voortzetting van onder de Jeugdwet aangevangen integrale behandeling in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is (3.2.1
derde lid onder b)
|
|
|
|
2
|
In kaart brengen zorgsituatie
Regulier en is er sprake van:
• een licht verstandelijke handicap
• gedragsproblemen
|
|
|
3
|
Tijdelijke zorgbehoefte
Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in nabijheid?
|
↓
|
|
4
|
Noodzaak (SG)LVG-behandeling
Noodzaak integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG-behandelinstelling?
Behandelperspectief
|
|
|
5
|
Recht op Wlz-zorg
Best passend zorgprofiel uit de reeks (SG)LVG, geldigheid maximaal 3 jaar.
|
|
5
|
Recht op Wlz-zorg
Best passend zorgprofiel uit de reeks (SG)LVG, geldigheid maximaal 3 jaar.
|
|
|
|
2.2.1. Stap 1 en 1B: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
We stellen eerst vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Dit gebeurt conform
stap 1 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.1). Daarnaast stellen
we vast of het gaat om een aanvraag:
-
a. van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen zonder
voorzetting vanuit de Jeugdwet (Wlz art 3.2.1. derde lid onder a), of
-
b. van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen vanwege
voorgezette behandeling met verblijf (in een LVG-behandelinstelling) vanuit de Jeugdwet omdat de verzekerde 18 jaar wordt (Wlz art 3.2.1. derde lid onder b).
Stap 1: Als het gaat om situatie a doorlopen we stappen 2 tot en met 5.
Stap 1B: Als het gaat om situatie b is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat (en wanneer/hoe lang) voortzetting van deze behandeling
in een LVG-behandelinstelling nodig is. Het CIZ toetst niet aan de toegangscriteria
Wlz. Het CIZ kijkt wél, op basis van het behandelplan, of er noodzaak is tot multidisciplinaire
behandeling (zie stap 4). In stap 5 indiceren we het best passende zorgprofiel uit
de reeks LVG.
2.2.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap onderzoeken we de actuele zorgsituatie; zie hiervoor stap 2 van het afwegingskader
blijvende toegang (paragraaf 2.1.2). Daarbij stellen we ook vast of er sprake is van
een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen.
Licht verstandelijke handicap
Het gaat hierbij om een verstandelijke handicap zoals beschreven in het hoofdstuk
grondslagen. Er is sprake van een licht verstandelijke handicap als:
-
• De persoon een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken, en
-
• Deze beperkingen al tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85
ook gerekend tot de doelgroep licht verstandelijk gehandicapten in het kader van deze
integrale behandeling als wordt voldaan aan de volgende criteria:
-
• Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Door zijn verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen
in het adaptief vermogen. Daardoor is hij afhankelijk van intensieve ondersteuning
op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein.
De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen zijn op vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Gedragsproblemen
Bij de doelgroep LVG gaat het om ernstige tot zeer ernstige gedragsproblemen, waardoor
veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning en toezicht nodig
is. Er kan sprake zijn van verbaal agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief
gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook grensoverschrijdend seksueel gedrag
kan voorkomen. Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek.
De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen ontlenen we aan een medisch of gedragskundig
rapport.
2.2.3. Stap 3: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap stellen we vast of de meerderjarige persoon vanwege een combinatie van
een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen (ten minste) tijdelijk behoefte
heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in
de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4. Stap 4: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap stellen we vast of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie
van toelichting bladzijde 13.
LVG-behandelinstelling (zorgprofiel LVG)
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke handicap
in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak
sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling,
verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een LVG-behandelinstelling onderbouwen.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat de gevraagde
behandeling het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de persoon potentieel
kan verbeteren, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een
multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar. Tijdens
de intake- en diagnostiekfase moet gebleken zijn dat intramurale opname met behandeling
noodzakelijk is.
-
• Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jongeren van 18 tot 23 jaar oud.
SGLVG-behandelcentrum (zorgprofiel SGLVG)
Het gaat hierbij om mensen met een licht verstandelijke handicap en ernstige gedragsproblemen
al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting
in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen
versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar verweven en de samenhang tussen
deze problemen is complex. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het
cognitieve niveau van de persoon. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische
behandeling zijn met elkaar verweven.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een SGLVG-behandelcentrum onderbouwen.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die zijn ontstaan in de
ontwikkelingsperiode, een IQ tussen 50-85 en complexe gedragsproblemen, vaak met een
psychische stoornis.
-
• Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen.
De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van klachten.
-
• Een integrale multidisciplinaire behandeling is nodig vanwege de problematiek.
-
• De persoon is meestal tussen 18 jaar en 55 jaar.
-
• Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek.
-
• Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat
gehad.
-
• De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
2.2.5. Stap 5: Het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze stap stellen we vast welk zorgprofiel het best passend is. De zorgprofielen
LVG en SGLVG hebben een maximale geldigheidsduur van 3 jaar. Zie verder stap 6 van
het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.6). Deze zorgprofielen kunnen
alleen worden geleverd in door het zorgkantoor gecontracteerde (SG)LVG instellingen.
2.3. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis
[Regeling vervallen per 01-01-2021]
In deze paragraaf beschrijven we de afweging voor de tijdelijke toegang van mensen
met een psychische stoornis conform art 3.2.2 Wlz. Het betreft de voortzetting van verblijf vanwege het bereiken van de maximumduur
voor zorg op grond van de zorgverzekering of bij het aflopen van de geldigheidsduur
van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ B.
Art 3.2.2 Wlz:
1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij
behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering
beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die
zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.
3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.
4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede
lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
|
Mensen met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Mensen met een psychische stoornis hebben op grond van hun zorgverzekering maximaal
drie jaar recht op verblijf en daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige
zorg. Als deze zorg meer dan drie jaar noodzakelijk is, kan de zorg maximaal drie
jaar (onafgebroken) doorgaan vanuit de Wlz (artikel 3.2.2 Wlz).
Als de behandelaar heeft bepaald dat de persoon na drie jaar verblijf en de daarbij
behorende medische noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting van deze zorg, stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast. Het gaat om een zorgprofiel
in de reeks GGZ-B. Het profiel is maximaal 3 jaar geldig. Verlenging daarna is telkens met periodes van maximaal 3 jaar mogelijk als de persoon
volgens de behandelaar nog is aangewezen op voortzetting.
De zorgprofielen in de sector GGZ-B (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
De zorgbehoefte van een persoon met een zorgprofiel GGZ-B kan zodanig wijzigen dat
het geïndiceerde zorgprofiel niet meer past, terwijl de persoon nog wel klinische
GGZ-zorg nodig heeft. Dan stellen we op basis van de actuele zorgbehoefte het best
passende zorgprofiel (uit de reeks GGZ-B) vast.
Heeft de persoon deze zorg niet meer nodig maar heeft hij wel blijvend behoefte aan
Wlz-zorg? Dan gelden de reguliere toegangscriteria voor de Wlz (paragraaf 2.1).