Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk
lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbeëindiging op verzoek
of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:
Aan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente ;
De ondergetekende ,
arts te ;
verklaart te zijn behandelend arts van
(naam en voornamen voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;
verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing
van levensbeëindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding*;
verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van
de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een
geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag volgens het
model, bedoeld bij de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;
verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en
de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;
(datum) (ondertekening)
Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien
tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk
bestond of bestaat.
* doorhalen hetgeen niet van toepassing is
Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke
lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak
niet zijnde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:
Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;
De ondergetekende ,
arts te ;
verklaart te zijn behandelend arts van
(naam en voornamen voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende* te , overleden op ;
wonende* te ,
uit wie op , te ;
een zoon/dochter* dood is geboren;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;
verklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet
is gelegen in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
(datum) (ondertekening)
Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien
tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap
tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.
* doorhalen hetgeen niet van toepassing is
Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier
van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde
levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:
Aan de officier van justitie in het arrondissement
De ondergetekende ,
lijkschouwer der gemeente ;
verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst
te hebben verricht ten aanzien van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende* te , overleden op ;
wonende* te ,
uit wie op , te
een zoon/dochter* dood is geboren;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke
oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;
Bijzonderheden:
(Datum) (Ondertekening)
Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien
hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van
de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien
tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond
of bestaat.
* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is
Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale
toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging
op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:
Aan de toetsingscommissie in de regio
De ondergetekende ,
lijkschouwer der gemeente ;
verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst
te hebben verricht ten aanzien van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood
is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het
verlenen van hulp bij zelfdoding*:
verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;
verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag volgens
het model, bedoeld in de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;
verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke
wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke
verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming
van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke
verklaring van de geconsulteerde arts;
verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke
oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;
Bijzonderheden:
(Datum) (Ondertekening)
Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien
hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het
gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap
tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.
* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is
[Red: Wijzigt het Besluit op de lijkbezorging.]
Het besluit van 19 november 1997, Stb. 550, houdende vaststelling van de formulieren
als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden
ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder
uitdrukkelijk verzoek, wordt ingetrokken.
Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de
lijkbezorging.
MODEL voor een VERSLAG van de BEHANDELEND ARTS
In verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als
gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg
van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts
aan de gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens
onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp
bij zelfdoding heeft verleend.
Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven
over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:
een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag
tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage
duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.
In dit model wordt alleen de term «levensbeëindiging op verzoek» gebruikt. Hiermee
wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts
de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt
van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt.
Met de term «patiënt» wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld.
GEGEVENS BEHANDELEND ARTS
Voorletters:
|
Tussenvoegsel:
|
Achternaam:
|
Geslacht:
|
□ man
|
□ vrouw
|
Instellingsnaam:
|
Voor zover van toepassing
|
Werkadres:
|
Postcode en plaats:
|
Telefoonnummer:
|
Functie:
|
□ huisarts
|
□ medisch specialist → naam specialisme:
|
□ verpleeghuisarts
|
□ andere arts, namelijk:
|
GEGEVENS OVERLEDENE
Voorletters:
|
Tussenvoegsel:
|
Achternaam:
|
Geslacht:
|
□ man
|
□ vrouw
|
Datum overlijden:
|
Geboortedatum:
|
|
In welke plaats overleed patiënt?
|
|
Waar heeft het overlijden plaats gevonden?
|
□ thuis
|
□ familie
|
□ verzorgingshuis
|
□ verpleeghuis
|
□ hospice
|
□ ziekenhuis
|
□ anders, namelijk
|
|
|
UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN
1.
|
Aan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbeëindiging leed
de patiënt en sinds wanneer?
|
|
Voeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt
gesteld.
|
|
|
2.
|
Door wie en wanneer is de patiënt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop,
de prognose van) het ziekteproces?
|
|
|
3.
|
Welke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met de patiënt besproken, inclusief
de voor- en nadelen, en wat was de mening van patiënt daarover?
|
|
|
4.
|
Welke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?
|
|
Methoden, middelen, dosering
|
|
|
5.
|
Welke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?
|
|
Methoden, middelen, dosering
|
|
|
6.
|
Beschrijf – vanuit het perspectief van de patiënt – waaruit zijn lijden bestond en
wat dat lijden voor deze patiënt ondraaglijk maakte?
|
|
|
7.
|
Waarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos
is?
|
|
|
8.
|
Wat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze patiënt voor u invoelbaar was?
|
|
Beschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische)
zorg die de patiënt nodig had.
|
VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK
9.
|
Wanneer is er voor het eerst in algemene zin door de patiënt (met u) over levensbeëindiging op verzoek gesproken?
|
|
Als de patiënt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, a.u.b. de datum van de verklaring
vermelden.
|
|
|
10.
|
Beschrijf wanneer de patiënt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht en wanneer de patiënt dit verzoek
heeft herhaald?
|
|
Als dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega’s) is geuit of als daar anderen
(bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden.
|
|
|
11.
|
Als er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe.
|
|
Een schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en
consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbeëindiging.
Dat zelfde geldt voor video- of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat
een patiënt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal
worden bijgevoegd.
|
|
|
12.
|
Waaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de patiënt niet is geuit onder druk of invloed van anderen?
|
|
|
13.
|
Waaruit hebt u afgeleid dat de patiënt zich ten volle bewust was van de strekking
van het verzoek en van zijn situatie?
|
CONSULTATIE
14.
|
Welke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de patiënt?
|
|
U moet volgens de wet ten minste één onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de
patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Voeg alstublieft het consultatieverslag toe.
|
|
|
|
Voorletters:
|
|
Tussenvoegsel:
|
|
Achternaam:
|
|
Geslacht:
|
□ man
|
□ vrouw
|
|
Instellingsnaam:
|
|
Voor zover van toepassing
|
|
|
□ verpleeghuisarts
|
|
|
□ andere arts, namelijk:
|
|
|
□ tevens SCEN-arts
|
|
|
15.
|
Wanneer heeft de geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum:
|
|
|
16.
|
Motiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar.
|
|
|
17.
|
Had de geraadpleegde arts een behandelrelatie met de patiënt?
|
|
□ nee
|
|
□ nee, maar de patiënt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien
|
|
□ ja, ooit gehad maar dat is langer dan ..... maanden geleden
|
|
□ ja
|
|
|
18.
|
Heeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van patiënt?
|
|
Indien een geraadpleegde onafhankelijke arts de patiënt heeft bezocht geruime tijd vóór het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke
arts te raadplegen. Voeg alstublieft het 2e consultatieverslag toe.
|
|
|
|
□ nee →
|
ga naar vraag 20
|
|
□ ja →
|
Was dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging?
|
|
|
□ ja →
|
ga naar vraag 19
|
|
|
□ nee →
|
Vul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17)
|
|
|
19.
|
Wanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum:
|
UITVOERING VAN DE LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK
20.
|
Er was sprake van:
|
□
|
levensbeëindiging op verzoek (de arts dient de dodelijke middelen toe)
|
□
|
hulp bij zelfdoding (de patiënt ontvangt van de arts de middelen die de patiënt zelf
inneemt)
|
□
|
een combinatie van beide
|
|
|
21.
|
Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding
verleend (door het aanreiken van de middelen)?
|
|
|
22.
|
Met welke middelen, in welke dosering en via welke toedieningsweg werd het leven beëindigd?
Wat was het tijdsverloop?
|
|
|
23.
|
Deden zich bij de uitvoering problemen voor?
|
|
Zo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze.
|
OVERIGE OPMERKINGEN
24.
|
Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt
brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon?
|